Ginecología y Obstetricia TEMA 1. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO.

Ginecología y Obstetricia
TEMA 1. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO.
1.1. Fecundación e implantación.
En la porción ampular de la trompa ocurre la fecundación, y el óvulo fecundado es transportado a su lugar de implantación en el endometrio, cuando aún está en la fase de blastocisto. La implantación ocurre 6-7 días tras la ovulación.
1.2. Placenta.
Su formación comienza a partir del 9º día postfecundación (trofoblasto), pero no alcanzará su estructura definitiva(divisiónencotiledones) hasta el 5º mes. La placenta actúa como barrera, como medio de intercambio materno-fetal, y en la formación de sustancias con funciones endocrinas:
Función de barrera: evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de determinadas sustancias.
Transferencia placentaria: la llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos:
1. Difusión simple: pasan por gradiente de concentración, al encontrarse en mayor concentración en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayoría de electrólitos. No consume oxígeno.
2. Difusión facilitada: es característico de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal), nos aseguramos su paso al feto por medio de difusión facilitada.
3. Transporte activo: hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Están en mayor concentración en sangre fetal, por eso necesitan luchar contra gradiente para pasar al feto.
4. Pinocitosis: moléculas de gran tamaño (lipoproteínas, fosfolípidos, anticuerpos IgG, determinados virus).
5. Soluciones de continuidad: la existencia de pequeñas roturas placentarias puede permitir el paso de células intactas (hematíes).
Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta.
FUNCIÓN ENDOCRINA.
1. Gonadotropina coriónica humana (HCG).
Tiene una función biológica parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantación. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre, alcanzando el máximo alrededor de la 10ª semana (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente (MIR 98-99, 219).
ACCIÓN FISIOLÓGICA.
• Función luteotrófica:sindudalamásimportante.Mantieneel cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona (MIR 97-98F, 38).
• Esteroidogénesis: interviene en la síntesis de gestágenos, andrógenos (estimulación de la secreción de testosterona por el testículo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), así como cierta acción FSH-like a nivel del ovario fetal. También tiene una acción tirotrópica.
INTERÉS CLÍNICO.
• Diagnóstico de gestación: se detecta en sangre materna a partir de la implantación, y en orina a partir de la 5ª semana de amenorrea (es la sustancia que detectan en orina los tests de gestación). Pueden existir falsos negativos.
• Diagnóstico de patologías obstétricas: niveles aumentados, pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromosomopatías o tumores productores de HCG: niveles disminuidos sugieren un aborto. También se usa en el diagnóstico y control de la gestación ectópica.
2. Lactógeno placentario (HPL). Se detecta en sangre en los 5-6 días postimplantación, aumentando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta a las 34-36 semanas), pues se encuentra en relación con la masa placentaria.
ACCIÓN FISIOLÓGICA.
• Asegurar el suministro de glucosa: estimula la lipólisis, y los ácidos grasos formados disminuyen la acción de la insulina (sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo).
• Preparación de la glándula mamaria para la lactancia: su importancia es muy inferior a la de la prolactina.
• Pequeña acción como hormona de crecimiento fetal.
INTERÉS CLÍNICO.
Prácticamente nulo, a excepción de su relación con la masa placentaria.
3. Hormonas esteroideas. Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que la placenta carece de estos precursores.
Progesterona: La progesterona sintetizada por el cuerpo lúteo materno durante las 7-10 primeras semanas es fundamental para el comienzo de la gestación, y a partir de la 10-12ª semana, la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta. El principal precursor de la progesterona es el colesterol materno, y ésta sirve como importante precursor en la esteroidogénesis fetal. Aunque en niveles adecuados de progesterona son necesarios para el bienestar fetal, no es un buen marcador de bienestar, ya que ante estados como la anencefalia o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir altos durante semanas (MIR 96-97F, 180).
Estrógenos: estradiol y estrona: formados a partir de DHEA de las suprarrenales maternas y fetales.
Estriol: para su biosíntesis es necesario un precursor (90% fetal) que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta. Es, por tanto, necesaria la integridad del hígado y las suprarrenales fetales para su formación (MIR 95-96, 223; MIR 04-05, 169), de ahí su utilidad como marcador de bienestar fetal. Disminuye en cromosomopatías y está ausente en la mola completa.
4. PAPP-A: proteína placentaria A asociada a embarazo.
5. Otras. SP1 (glucoproteína B1 específica del embarazo):sedesconoce su función. Sus niveles aumentan a lo largo del embarazo.