jueves, 30 de enero de 2014

TRAQUEOTOMÍA

TRAQUEOTOMÍA
DEFINICIÓN
Es una técnica quirúrgica que consiste en la apertura de la traquea ( cara anterior ) a nivel del cuello ( por debajo de las cuerdas vocales ), con objeto de establecer una comunicación, un orificio, entre ésta y el exterior.
Es importante definir y conocer los términos traqueotomía ó cricotiroidotomía y traqueostomía ó cricotiroideostomía.
La traqueotomía es la simple apertura de la traquea y la colocación de una cánula de manera urgente con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.
La traqueostomía se considera a toda técnica quirúrgica que comunica la traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.
La cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomía, ya que es fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel. De aquí que sea una técnica muy popular realizada por personal no médico en momentos de urgencia.
Fundamentalmente, hay dos tipos de traqueotomía: traqueotomía quirúrgica, traqueotomía mínimamente invasiva.

Tipos

El tipo de procedimiento al que se someten dependerá del por qué el paciente necesita una traqueotomía y si el procedimiento ha sido planeado. Fundamentalmente, hay dos opciones:
  • Traqueotomía quirúrgica: Puede realizarse en un quirófano o en una sala de hospital. Durante una traqueotomía quirúrgica, el cirujano hace una incisión horizontal a través de la piel en la parte inferior de la parte frontal del cuello. El cirujano retira cuidadosamente los músculos que la rodean y realiza cortes a través de una pequeña porción de la glándula de tiroides, exponiendo la tráquea. En un punto específico de la tráquea, cerca de la base del cuello, el cirujano crea un agujero e inserta un tubo de traqueotomía en el agujero. Una correa de la placa frontal y el tubo fijado al cuello evitan que se deslice fuera del agujero, y se realizan suturas temporales que también se pueden utilizar para asegurar la placa frontal a la piel del cuello.
  • Traqueotomía mínimamente invasiva: Se realiza típicamente en una sala de hospital. El médico hace una pequeña incisión cerca de la base de la parte frontal del cuello. Una lente especial se inserta a través de la boca de manera que el cirujano pueda ver el interior de la garganta. Con esta vista de la garganta, el cirujano guía una aguja en la tráquea para crear el orificio de la traqueotomía. El agujero se expande para acomodar el tubo de la traqueotomía. Una correa de la placa frontal y el tubo fijado al cuello evitan que se caiga fuera de la tráquea.

Traqueotomía de emergencia

Existen dos procedimientos diferentes que se llaman traqueotomías. El primero se realiza sólo en situaciones de emergencia y se puede realizar muy rápidamente. El médico de la sala de emergencia o el cirujano hace una incisión en la parte delgada de la caja de voz (laringe) llamada membrana cricotiroidea. Se inserta un tubo y se conecta a una bolsa de oxígeno. Este procedimiento de emergencia a veces se llama una cricotiroidotomía.

Traqueotomía quirúrgica

El segundo tipo de traqueotomía necesita más tiempo y generalmente se realiza en una sala de operaciones. El cirujano hace un corte (incisión) en la piel del cuello, que se encuentra sobre la tráquea. Esta incisión es en la parte inferior del cuello entre la manzana de Adán y la parte superior del esternón. Los músculos del cuello se separan y la glándula de la tiroides, que se superpone a la tráquea, se corta por la mitad. El cirujano identifica los anillos de cartílago que forman la tráquea y los cortes en las paredes duras. Un tubo de metal o plástico, llamado tubo de traqueotomía, se inserta a través de la abertura. Este tubo actúa como una tráquea y permite a la persona a respirar. El oxígeno o un ventilador mecánico se pueden conectar al tubo para llevar oxígeno a los pulmones. Un apósito se coloca alrededor de la abertura. Se utiliza cinta o puntos (suturas) para sujetar el tubo.
Después de una traqueotomía que no sea de emergencia, el paciente suele permanecer en el hospital durante un periodo de tres a cinco días, a menos que exista alguna complicación. Toma alrededor de dos semanas recuperarse completamente de la cirugía.

Propósito

Una traqueotomía se realiza si no llega suficiente aire a los pulmones, si la persona no puede respirar sin ayuda, o si está teniendo problemas con los mocos y otras secreciones que están entrando en la tráquea debido a la dificultad para tragar. Hay muchas razones por las qué el aire no puede llegar a los pulmones. La tráquea puede estar bloqueada por una inflamación, por una lesión grave en el cuello, la nariz o la boca; por un cuerpo extraño grande; por una parálisis de los músculos de la garganta, o por un tumor. El paciente puede estar en estado de coma, o necesitar un ventilador para bombear aire a los pulmones durante un largo período de tiempo.

preparación

Traqueotomía de emergencia

En una traqueotomía de emergencia, no hay tiempo para explicar el procedimiento al paciente. El paciente se tumba apoyado en la espalda con la cara hacia arriba (supino), con una toalla enrollada entre los hombros. Este posicionamiento del paciente hace que sea más fácil para el médico ver y sentir las estructuras de la garganta. Un anestésico local se inyecta a través de la membrana cricotiroidea.

Traqueotomía quirúrgica

En una traqueotomía que no es de emergencia, no hay tiempo para que el médico discuta la cirugía con el paciente, para explicar lo que va a pasar y por qué es necesaria. Entonces el paciente se pone boca abajo con anestesia general. La zona del cuello y el pecho se desinfectan y se ponen paños quirúrgicos sobre la zona, así se crea un campo quirúrgico estéril.

Procedimiento

Durante la traqueotomía

Una traqueotomía se realiza normalmente en un quirófano, con anestesia general, lo que hace que el paciente no se de cuenta del procedimiento quirúrgico. Se utiliza un anestésico local para adormecer el cuello y la garganta si el cirujano está preocupado por si la vía aérea se ve comprometida por la anestesia general o si el procedimiento se realiza en una sala de hospital, en lugar de en una sala de operaciones.

cuidados posteriores

Cuidados postoperatorios

A menudo se usa una radiografía del pecho, sobre todo en los niños, para comprobar si el tubo de la traqueotomía se ha desplazado o si se han producido complicaciones. El médico puede prescribir antibióticos para reducir el riesgo de sufrir infección. Si el paciente puede respirar sin un ventilador, y la habitación está humidificada, o si el tubo de la traqueotomía está bien colocado, el aire que entre en el tubo del ventilador estará humidificado. Durante la estancia en el hospital, el paciente y los miembros de la familia aprenderán a cuidar el tubo de la traqueotomía, incluyendo la aspiración y limpieza de la misma. Las secreciones se eliminan haciendo pasar un tubo más pequeño (catéter) por dentro del tubo de la traqueotomía.
La mayoría de los pacientes necesitan varios días para ajustar la respiración a través del tubo de la traqueotomía. Al principio, será difícil incluso hacer sonidos. Si el tubo permite que algo de aire escape y pase por encima de las cuerdas vocales, entonces el paciente puede ser capaz de hablar poniendo un dedo en el tubo. Hay tubos especiales de traqueostomía que facilitan el habla.
El tubo se retirará si la traqueotomía es temporal. A continuación, la herida se curará rápidamente y sólo quedará una pequeña cicatriz. Si la traqueotomía es permanente, el orificio permanece abierto y, si ya no se necesita, se cierra quirúrgicamente.

Atención en el hogar

Después de que el paciente sea dado de alta, necesitará ayuda en casa para manejar el tubo de la traqueotomía. Se pueden utilizar compresas calientes para aliviar el dolor en el sitio de la incisión. Al paciente se le aconseja mantener el área seca. Se recomienda que el paciente lleve una bufanda suelta sobre la abertura cuando salga. También deben evitar el contacto con las partículas de agua, alimentos y sustancias en polvo que podrían entrar en la abertura y causar serios problemas respiratorios. El médico puede recetar medicamentos para el dolor y antibióticos para minimizar el riesgo de sufrir infecciones. Si el tubo tiene que permanecer en su sitio, el paciente puede ser enviado a un terapeuta del habla para aprender a hablar con el tubo. El tubo de la traqueotomía puede ser sustituido desde cuatro a diez días después de la cirugía.
A los pacientes se les anima a realizar la mayoría de las actividades normales una vez que salgan del hospital. La actividad vigorosa está restringida durante unas seis semanas. Si la traqueotomía es permanente, la cirugía adicional puede ser necesaria para ensanchar la abertura, que se estrecha con el tiempo.

Riesgos

Riesgos inmediatos

Hay varios riesgos a corto plazo asociados con las traqueotomías. La hemorragia grave es una complicación posible. La laringe o el esófago pueden dañarse durante la cirugía. El aire puede quedar atrapado en los tejidos circundantes o el pulmón se puede colapsar. El tubo de traqueotomía puede verse bloqueado por los coágulos de sangre, mocos o la presión de las paredes de las vías respiratorias. Los bloqueos pueden prevenirse por succión, humidificando el aire, y seleccionando el tubo de traqueotomía apropiado. Las infecciones graves son raras.

Riesgos a largo plazo

Con el tiempo, se pueden desarrollar otras complicaciones después de una traqueotomía. La propia tráquea puede verse dañada por un gran número de razones, incluyendo la presión del tubo, las bacterias infecciosas que forman el tejido de cicatriz, o la fricción de un tubo que se mueve demasiado. A veces, la abertura no se cierra por sí sola después de que el tubo se retire. Este riesgo es mayor en las traqueotomías con tubos que permanecen en el lugar durante 16 semanas o más. En estos casos, la herida se cierra quirúrgicamente. Puede ocurrir un aumento de las secreciones en pacientes con traqueotomía, que requieren aspiración más frecuente.

Grupos de alto riesgo

Los riesgos asociados con traqueotomías son más altos en los siguientes grupos de pacientes:
  • Niños, especialmente los recién nacidos y los bebés.
  • Los fumadores.
  • Los alcohólicos.
  • Los adultos obesos.
  • Las personas mayores de 60 años.
  • Las personas con enfermedades crónicas o infecciones respiratorias.
  • Personas que toman relajantes musculares, medicamentos para dormir, tranquilizantes o cortisona.

Alternativas

Para la mayoría de los pacientes, no hay ninguna alternativa a la traqueotomía de emergencia. Algunos pacientes con antecedentes de enfermedad neuromuscular (como la esclerosis lateral amiotrófica o distrofia muscular) pueden ser tratados exitosamente con ventilación no invasiva de emergencia a través de una máscara facial, en lugar de con la traqueotomía. Los pacientes a los que se les practica una traqueotomía que no es de emergencia se les prepara para la ventilación mecánica en lugar de usar la  ventilación no invasiva, con una planificación adecuada y la educación por parte del paciente, el cuidador, y el personal médico.

COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iniciales son de naturaleza más compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluído perdido. Sin embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emrgencia inicial.  Cuando el volumen plasmático es amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides.
 
 Así pues, en función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y  2) Soluciones coloidales.

SOLUCIONES CRISTALOIDES 
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.

Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Así las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma,  se van a distribuir por el fluído extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. 

Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar .
Por  su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. No están incluidas entre los fluidos indicados para la resucitación del paciente crítico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática.

Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extra celular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.

Soluciones cristaloides isoosmóticas

 Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.

Salino 0.9 % ( Suero Fisiológico )
 La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y  tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido extracelular  (  Na+ > Cl  ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.

La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30 % del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular  después de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilución excesiva de factores de coagulación,  plaquetas y proteínas, pero en déficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presión coloidosmótica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusión en gradiente transcapilar, atribuído a la administración excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formación de edemas.

Si son perfundidas cantidades no controladas de solución de ClNa , el excedente de Cl del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclorémica. Es, por ello, una solución  indicada en la alcalosis hipoclorémica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. También se administra para corregir los volúmenes extracelulares y provoca la retención de sal y agua en el líquido extracelular.

 Ringer Lactato
 La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria  y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.

Diríamos que es una solución electrolítica “ balanceada”, en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es reemplazada por calcio y potasio 24 .
La solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporción iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución fisiológica normal .

El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la más fisiológica, siendo metabolizada por la láctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la  D-lactato es un 30 % más lento  que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentración usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L produciría encefalopatía. Un daño hepatocelular o una menor perfusión hepática, en combinación con un componente hipóxico disminuiría el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de daño cerebral 25 .

La infusión de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solución, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27  .


La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.

Solución Salina Hipertónica
 Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico 28. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico.
En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico.

El mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular ( compartimento vascular ).

Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular  hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares.Una vez infundida la solución  hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva  y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual.

Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatación precapilar en los territorios renal, coronario y esplácnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solución. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes señalados, se produce una vasoconstricción refleja  en los territorios músculo-cutáneos en un intento de compensar la redistribución de los líquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida está en el pulmón, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sería el cloruro sódico, que actuaría sobre los osmorreceptores pulmonares.

El inotropismo cardíaco también parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero , pero si ésta llegase a ser muy elevada podría tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmóticas son usualmente transitorios.

Otros efectos de la solución hipertónica son la producción de hipernatremia    (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con  capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas 1, 33 . Por ello es importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos órganos. También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva menos la PIC ( Presión Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertónico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisión venosa pulmonar y agua intrapulmonar.

Los efectos de la solución salina hipertónica no se limitan al simple relleno vascular, de duración limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos más duraderos y beneficiosos sobre la perfusión esplácnica que lo hacen prometedor para la reanimación del shock.

De forma general, la infusión de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simpático en individuos sanos . Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrágico, estan reducidos después de la administración de suero hipertónico, mientras que con una infusión de cantidad similar de suero isotónico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas 35.
Una cuestión que ha de tenerse en cuenta, es que la rápida infusión de solución hipertónica puede precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suelen estar afectados.

La solución recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L.  Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad sérica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien establecidos 13, 1 .
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático. En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados 

Soluciones de comportamiento similar al agua
  Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.

Suero glucosado al 5 %
Es una solución  isotónica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas ( por sudación o por falta de ingestión de líquidos )  y como agente aportador de energía.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis.

El suero glucosado al 5 % proporciona,  además, un aporte calórico nada despreciable. Cada litro de solución glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).

Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de glucosa al 5 % son la nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratación intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa, hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administración de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicación acuosa.

Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % 
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforma en agua. A su vez, y debido  a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula.

La indicación más importante de las soluciones de glucosa hipertónica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa produciría una deshidratación celular y atraería agua hacia el espacio vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo y a nivel pulmonar.

Otro efecto sería una acción protectora de la célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción tónico-cardíaca, por su efecto sobre la nutrición de la fibra miocárdica.
Como aporte energético sería una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes calorías para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentación oral.
 Las contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la diabetes.

Soluciones glucosalinas isotónicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro

Soluciones de uso en situaciones especificas
 Dentro de dichas soluciones de utilización en situaciones específicas, citaremos únicamente las de uso más habitual.


Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formación de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la vía respiratoria.

Para el uso clínico disponemos de varias presentaciones según las concentraciones a que se encuentren. Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solución 1/6 Molar es la más empleada y su posología se realiza en función del déficit de bases y del peso del paciente.

Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el Lactato sódico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de hiperlactasemia. Su dosificación también se realiza en función del déficit de bicarbonato y del peso del paciente.

Soluciones acidificantes
El cloruro amónico 1/6 Molar  es una solución isotónica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica.
El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amoníaco total. La acción acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia hepática.
Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

Soluciones de reemplazamiento específico
 A) Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que también contiene sodio y NH4+. Por su composición semejante a la secreción gástrica está indicada en pérdidas por vómitos, fístulas o aspiraciones gástricas.
 B) Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ), que está indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales ( fistulas, enterostomías y colostomías ).
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la pérdida gástrica o intestinal, según proceda.

SOLUCIONES COLOIDALES
 Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen  que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

Las características que debería poseer una solución coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras acciones farmacológicas. 3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificación o compatibilización de la sangre. 5. Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la infusión. 

Podemos hacer una clasificación de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales

Soluciones Coloidales Naturales
. Albumina
La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80  % de la presión oncótica del plasma 42, 43 , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.

La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto por su cantidad como como por la pérdida de volumen plasmático que se haya producido. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25 % incrementan el volumen plasmático una media  de más o menos  465 ± 47 mL, comparado con los 194 ± 18 mL que aumenta tras la administración de 1 L. de Ringer Lactato 16, 25 .

La albúmina administrada se distribuye  completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene  aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra  y extravascular durante un período de tiempo entre 7 a 10 días.Un 75 % de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear.

La albúmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncóticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente.

La albúmina es obtenida más comúnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros países, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtención de albúmina
.
Las soluciones de albúmina son esterilizadas mediante pasteurización a 60 ºC durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirógenos e infecciones bacterianas por contaminación de las soluciones. Incluso la pasteurización de la solución, puede provocar una polimerización de la albúmina creando una macromolécula con capacidad antigénica y de producir, por lo tanto, una reacción alérgica. 

Las soluciones de albúmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio sérico y derivar con ello una disminución de la función ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal 45, 46 . Por otra parte también  pueden causar sangrado secundario a la disminución de la agregación plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de los factores de la coagulación. Sin embargo, la albúmina causa menos cambios en los tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulación .
Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción de albúmina en sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos como en la sepsis.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales. 

Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fracción proteica debe contener al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de g-globulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la albúmina,  estas soluciones son pasteurizadas a 60 ºC durante 10 horas.

 Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la albúmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicreína (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual se administran estas proteínas plasmáticas.

Soluciones Coloidales Artificiales
. Dextranos
Los dextranos son polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncóticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxígeno 2 . Mediante hidrólisis parcial y fraccionamiento de las largas moléculas nativas, el dextrán puede ser convertido en polisacáridos de cualquier peso molecular deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrán, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .

La eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por vía renal. La filtración glomerular de dextrano es dependiente del tamaño molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administración del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por vía renal, frente a un 30 % de excreción del dextrano-70. A las 24 horas se habrá eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra vía de eliminación es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreáticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por último, una mínima parte es almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima específica, la dextrano 1-6 glucosidasa.

Las soluciones de dextrano utilizadas en clínica son hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporción que lo que corresponde a la cantidad de líquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmáticos.
Los dextranos también poseen una actividad antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria ( disminuyen la agregación plaquetaria ) y sobre los factores de la coagulación ( facilitan la lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administración y perduran durante unas 24 horas.
Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rápidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo. La tubulopatía inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto.

Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sería la aparición de reacciones anafilácticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevención de estas reacciones con una inyección previa, unos 15 mL, de  dextrano de muy bajo peso molecular, que saturaría los sitios de fijación de las inmunoglobulinas, sin  desencadenar una reacción inmunológica. No obstante,  la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminuído en parte, porque las técnicas de preparación de las soluciones han sido mejoradas.
Los dextranos también pueden alterar la función del del sistema del retículo endotelial y disminuir su respuesta inmune.

Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unión a los hematíes modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinación del grupo sanguíneo.

Hidroxietil-almidón ( HEA )
El hetaalmidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa. El propósito de esta modificación es retardar la degradación del polímero por medio de las alfa-amilasas plasmáticas 2 .
Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación renal 47 . El hetaalmidón tiene un peso molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000. Las moléculas con peso molecular más bajo se excretan fácilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es  excretada en 24 horas 48 . Las moléculas de peso molecular mayor son metabolizadas más lentamente; sólo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra vía de eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagocítico mononuclear.
Está disponible para su uso clínico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solución salina isotónica al 0.9 %. Esta preparación es muy semejante a la del dextrán, y como él se emplea por sus propiedades oncóticas, pero se considera que el hetaalmidón es menos antigénico. La solución al 6 % tiene una presión oncótica de 30 mm Hg. La expansión aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albúmina al 5 %, pero con una vida media sérica más prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmótico a las 24 horas 49.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reacciónes alérgicas ( aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente),  precipitación de fallo cardíaco congestivo y fallo renal.
Los niveles de amilasa sérica se duplican o trilplican con respecto a los valores normales durante la infusión de hetaalmidón, efecto que puede persistir  durante 5 días. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidón y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolución de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidón como expansor, se aconseja la determinación de la lipasa sérica.

La  administración de grandes volúmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidón ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulación, específicamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaución con la administración de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia 50, 51 .
Por último, señalar que debido a que el hetaalmidón no es una proteína, se puede producir una disminución dilucional en las concentraciones de proteínas séricas. Debido a que para calcular la presión oncótica coloide utilizamos la concentración de proteínas, la presión oncótica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidón como expansor del plasma.Y que la hidrólisis de la amilopectina produce liberación de glucosa incrementando los niveles de glucemia.
Presentación: La solucíón de hetaalmidón (HESPAN) se prepara al 6 % en solución de cloruro de sodio al 0.9,en unidades de 500 mL.