Vasa previa OBSTETRICIA

Introducción
Dentro de las causas más importantes de sangrado
genital durante la segunda mitad del embarazo y el
trabajo de parto se encuentran la placenta previa, la
placenta acreta y la vasa previa(1). El ultrasonografista
obstétrico está generalmente familiarizado con la
ocurrencia, significado clínico y manejo de las dos
primeras. Sin embargo, el screening prenatal de vasa
previa aún no se encuentra incorporado dentro de las
prioridades del examen ultrasonográfico obstétrico,
pese a que esta condición se asocia frecuentemente
a morbi-mortalidad fetal significativa, la que en forma
casi invariable se debe a un diagnóstico tardío.
El propósito de esta revisión es analizar
los principales aspectos clínicos y destacar las
consecuencias devastadoras de la vasa previa, con el
fin de estimular el screening prenatal de esta condición.
Se enfatiza que el screening ultrasonográfico prenatal
de vasa previa puede ser realizado en forma fácil,
rápida y efectiva durante el examen ultrasonográfico
rutinario de segundo trimestre. Realizar un diagnóstico
oportuno de vasa previa tiene impacto directo sobre el
resultado perinatal, lo que hace altamente recomendable
que esta metodología se incorpore en el protocolo
ultrasonográfico obstétrico rutinario.
Definición
La vasa previa es una condición de alto riesgo
obstétrico en la cual vasos fetales o placentarios cruzan
el segmento uterino por debajo de presentación(2-5).
Estos vasos están desprotegidos de gelatina de
Wharton o tejido placentario, lo que los hace altamente
vulnerables y susceptibles de ruptura o laceraciones
en cualquier período del embarazo, principalmente
en el momento del parto(6,7). También es frecuente la
compresión de estos vasos, especialmente durante
el tercer trimestre de la gestación, lo que puede
condicionar asfixia y muerte fetal(8).
Esta condición ocurre como resultado de que
vasos velamentosos cruzan por el segmento uterino
debido a una inserción velamentosa del cordón,
situación en la cual el cordón umbilical se inserta en
las membranas ovulares en vez del tejido placentario
(vasa previa tipo I), o por el cruce de vasos fetales
entre uno o más lóbulos accesorios de la placenta
(vasa previa tipo II) (Figura 1)(4,5).
Vasa previa
Drs. René Pérez P(1,2), Waldo Sepúlveda L(3,4).
1. Unidad de Ultrasonido, Hospital Barros Luco, Santiago, Chile.
2. Unidad de Ultrasonido, Hospital Militar, Santiago, Chile.
3. Centro de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
4. Médico Consultor, Internacional Vasa Previa Foundation (www.ivpf.org)
Figura 1. A, Vasa previa tipo I, debida a inserción velamentosa.
B, Vasa previa tipo II, debida a cotiledones aberrrantes.
Reproducido de Daly-Jones y cols. Ultrasound 2008; 16:
8-14, con permiso.
Prevalencia
Se ha estimado que la prevalencia de vasa previa
varia entre 1,5-4:10.000 nacidos vivos(5), de los cuales
aproximadamente un 10% de los casos ocurren en
embarazos múltiples. Sin embargo, la revisión de la
literatura ha demostrado que la prevalencia de esta
patología está subestimada, basado en el hecho
que muchos casos pasan desapercibidos hasta el
momento del parto, por lo que no son comunicados
en la literatura(5). También es importante considerar
que la incidencia de vasa previa en embarazos
logrados mediante técnicas de reproducción asistida,
en particular fertilización in vitro, es mucho mayor,
del orden de 1 en 300 embarazos(9,10), lo cual se ha
asociado al incremento de alteraciones morfológicas
placentarias en estos embarazos(11).
Historia
Antes de la aparición del ultrasonido en la práctica
obstétrica, el diagnóstico de vasa previa se hacía
clínicamente al detectar la clásica triada de ruptura de
membranas, sangrado vaginal indoloro y sufrimiento
fetal(12,13). Por lo tanto, el diagnóstico sólo se realizaba
en casos sintomáticos, lo cual se asocia a una alta
mortalidad perinatal por hemorragia fetal. Métodos
complementarios para el diagnóstico incluían la
palpación de los vasos anormales al momento del
tacto vaginal o su visualización directa mediante
amnioscopía(12,13). En casos de sangrado vaginal
intraparto o después de la ruptura de membranas, es
posible examinar la sangre para determinar su origen
materno o fetal mediante la detección de hemoglobina
fetal o el test de Apt, pero todas estas técnicas sólo
conducían a demorar la extracción fetal(12,13).
Indudablemente el ultrasonido diagnóstico ha
jugado un papel muy importante en la detección y
manejo de la vasa previa. El primer caso de vasa previa
diagnosticado por ultrasonografía fue comunicado por
Gianopoulos y cols. en 1987(14) y, en 1990, Nelson y
cols. comunicaron la utilidad del Doppler-color para
el diagnóstico de vasa previa en un embarazo de
26 semanas(15). Sólo en 1996 se comunicó el primer
diagnóstico de vasa previa durante el examen rutinario
de segundo trimestre, lo que determinó una cesárea
electiva a las 35 semanas resultando en un recién
nacido sano(16). En los últimos años también se ha
explorado la utilidad de la sonoangiografía Doppler
tridimensional(17,18), pero la complejidad de esta técnica
lo hace prácticamente inaplicable en un programa de
rutina. Por el contrario, nuestro grupo ha propuesto el
examen rutinario de la inserción de cordón umbilical
como paso previo a la detección de vasa previa tipo I,
tanto en el primer como en el segundo trimestre(19,20),
lo que simplifica considerablemente la detección de
estos casos.
Diagnóstico
Varios autores han demostrado lo fácil que
resulta realizar un screening de vasa previa durante
el examen de rutina del segundo trimestre(4,5,19). La
incorporación de esta técnica no toma más de un
minuto y no requiere habilidades especiales para
lograrlo. En embarazos menores de 11 semanas,
el ultrasonido no presta mucha utilidad, ya que el
tejido trofoblástico puede cubrir una gran extensión
de la superficie uterina(20). Sin embargo, durante el
examen que se realiza entre las 11-14 semanas es
posible identificar con precisión el sitio de inserción
del cordón umbilical en la placenta(20). En los casos de
embarazos múltiples, ya sea espontáneos u obtenidos
a través de técnicas de reproducción asistida, se
recomienda utilizar la vía transvaginal toda vez que
no sea posible descartar la presencia de vasa previa
por vía abdominal(4,5).
El uso de ultrasonografia Doppler color y
pulsado debe considerarse como parte integral del
examen de rutina, ya que facilita la visualización de
estructuras vasculares anormales y por lo tanto el
diagnóstico de vasa previa(4,5). Algunos autores han
sugerido realizar un barrido rápido con ultrasonido
Doppler color sobre el orificio cervical interno
durante el examen ultrasonográfico obstétrico de
rutina, técnica que permitiría excluir vasa previa en
forma rápida y efectiva(5). Esta técnica es aún más
fácil de implementar en aquellos centros que miden
el cuello uterino vía transvaginal en forma rutinaria
como parte del screening de parto prematuro en el
segundo trimestre. En todos aquellos casos en que
se sospeche el diagnóstico de vasa previa, se debe
realizar un examen ultrasonográfico transvaginal para
confirmar el diagnóstico (Figura 2).
Figura 2. Ultrasonido transvaginal a las 23 semanas muestra
vasos cruzando el segmento uterino. El embarazo fue
obtenido con técnicas de reproducción asistida.
Patogénesis
Las dos principales causas asociadas a vasa
previa corresponden a la inserción velamentosa del
cordón umbilical y la presencia de vasos que pasan
entre lóbulos de la placenta, como en el caso de
placentas bilobuladas o cotiledones aberrantes(4,5).
Se ha involucrado fenómenos de trofotrofismo, es
decir involución o migración de cotiledones como
consecuencia de la búsqueda de mejor nutrición a
medida que progresa el embarazo, en la patogénesis
de inserción velamentosa del cordón umbilical y
vasa previa tipo I. Si la inserción del cordón umbilical
ocurre en uno de estos cotiledones, especialmente en
placentas de inserción baja o previas, la desaparición
del tejido vellositario a este nivel ocasionará la inserción
de un cordón en las membranas y la subsecuente
ocurrencia de vasa previa(4,5).
Existen varios factores de riesgo que se asocian a
vasa previa, los que en su mayoría están condicionados
a la presencia de vasos que corren cercanos al cuello
uterino, tales como placenta de inserción baja, placenta
previa, embarazos múltiples, placentas multilobuladas
e inserción velamentosa del cordón umbilical. En forma
general, la presencia de estos factores de riesgo o
de un sangrado vaginal, hacen necesario descartar
la existencia de vasa previa.
Pronóstico
La principal complicación de la vasa previa es la
ruptura de los vasos sanguíneos fetales, lo que condiciona
hemorragia fetal masiva, shock hipovolémico, asfixia y
muerte perinatal(7). Si este evento ocurre en un periodo
cercano al parto, y el diagnóstico de vasa previa no es
considerado por el equipo perinatológico, resulta en una
mortalidad perinatal de aproximadamente un 60%(22).
Esta cifra contrasta claramente con una mortalidad de
sólo un 3% en aquellos casos en que se cuenta con
un diagnóstico prenatal(22). La prevalencia de asfixia
perinatal y anemia neonatal severa también está
elevada en casos sin diagnóstico prenatal. En un estudio
multicéntrico(22), el puntaje de Apgar promedio fue de 8
y 9 cuando se contó con el diagnóstico prenatal y sólo
de 1 y 4 en los casos de sobrevivientes sin diagnóstico
previo, mientras que se requirió transfusión sanguínea
en el 58% de los recién nacidos sin diagnóstico previo
y en sólo un 3% de los recién nacidos en los cuales
se contaba con diagnóstico prenatal(22). Por todo lo
anterior, es importante tener siempre en cuenta las
serias complicaciones de la vasa previa, ya que pueden
llevar, producto de la hemorragia fetal, a la muerte fetal
fulminante de fetos de término y absolutamente sanos.
También hay que considerar las complicaciones que
se presentan durante el período postnatal, las que
están asociadas principalmente con la prematuridad
extrema, incluyendo membrana hialina, displasia
bronco-pulmonar, taquipnea transitoria y sindrome
de distress respiratorio, o secundarias a la anemia
fetal, como shock hipovolémico y complicaciones por
la transfusión sanguínea.
Manejo
El resultado perinatal es notablemente distinto,
97% de sobrevida versus un 44%, cuando se cuenta
con el diagnóstico prenatal y se realiza una cesárea
electiva alrededor de las 35 semanas de gestación(22).
Si hay indicios de parto prematuro o sospecha de
ruptura de membranas, esta fecha debe adelantarse
de acuerdo a las condiciones clínicas(5). Algunos
autores recomiendan la hospitalización entre las 30
a 32 semanas de embarazo para vigilar la aparición
de signos premonitorios de complicaciones, previa
inducción electiva de maduración pulmonar con
corticosteroides(5).
Screening y diagnóstico prenatal ultrasonográfico.
El screening prenatal de vasa previa se basa en
dos etapas:
a) Evaluación del sitio de inserción placentaria
del cordón umbilical: En aproximadamente un 90%
de los casos, la inserción del cordón umbilical
ocurre en el centro o en la región paracentral de la
masa placentaria. En el 10% restante, la inserción
es marginal, es decir, a menos de 1-2 cm del borde
placentario. En el 1% de los casos, la inserción
ocurre en las membranas ovulares fuera de la masa
placentaria (inserción velamentosa)(3). El lugar de la
inserción del cordón umbilical se puede determinar
rápidamente al momento del examen ultrasonográfico
rutinario de segundo trimestre(19). Una vez ubicada la
localización placentaria se procede a determinar el
sitio de inserción del cordón umbilical, examinando
la cara fetal de la placenta en toda su extensión.
En casos de placenta posterior, ocasionalmente es
necesario movilizar al feto mediante suave compresión
manual del útero o lateralización de la paciente. Es
importante no confundir la inserción del cordón umbilical
con asas del cordón sobrepuestas en la superficie
placentaria, para lo cual es útil utilizar Doppler color
y así identificar directamente las principales ramas
de los vasos umbilicales en la placa coriónica(19). Una
vez identificada la inserción del cordón umbilical en
la masa placentaria, la posibilidad de vasa previa es
extremadamente baja(4,5,19). Por el contrario, cuando
no se identifica la inserción del cordón umbilical,
es necesario hacer esfuerzos para descartar una
inserción velamentosa, ya que existe entre un 2-6% de
posibilidad de vasa previa en estos casos(23). Cuando
el sitio de inserción del cordón umbilical no se puede
determinar con el ultrasonido vía transabdominal, es
importante considerar un examen vía transvaginal y
así visualizar dirigidamente el segmento uterino con
ultrasonografía Doppler color para descartar vasa
previa(4,5).
b) Evaluación de la localización y forma de la
placenta: Se debe considerar inicialmente la ubicación
de la placenta, ya que la vasa previa es más frecuente en
casos de placenta de inserción baja. También se debe
colocar especial atención a la forma de la placenta(3),
ya que placentas bilobuladas y cotiledones aberrantes
pueden tener vasos sanguíneos que crucen entre
uno o más lóbulos accesorios a nivel del segmento
uterino, ocasionando vasa previa tipo II(5).
Pueden presentarse distintas condiciones que
limiten la factibilidad del diagnóstico prenatal de
vasa previa, como por ejemplo, obesidad materna,
cicatrices abdominales maternas o una posición fetal
que dificulte el examen ultrasonográfico. En casos en
que el cordón umbilical se visualice cerca del orificio
cervical interno es conveniente tratar de mover el feto
con el propósito de desplazar el cordón umbilical. La
identificación del sitio de inserción placentaria del
cordón umbilical durante el segundo trimestre es fácil,
ya que la cantidad de líquido amniótico es adecuada
y permite examinar prácticamente toda la superficie
Pérez R, y col. Vasa previa. Rev Chil Ultrasonog. 2008; 11: 26-30.
29
placentaria sin mayores inconvenientes(19). Sin embargo,
este examen es mucho más limitado en el tercer
trimestre, debido a una disminución progresiva de la
cantidad de líquido amniótico y a la presencia de un
feto de mayor tamaño(19). Ocasionalmente, en casos
de placenta posterior o presentación fetal ubicadas
en la pelvis materna, es necesario movilizar partes
fetales a través del abdomen materno, lo que puede
resultar difícil e incómodo para la madre. También
existen artefactos originados por el desplazamiento
del líquido amniótico provocado por los movimientos
fetales, los que puede aparentar ser vasos cerca del
orificio cervical interno(5).
Recientemente se ha propuesto un protocolo
ultrasonográfico para el screening de vasa previa
en el segundo trimestre (Figura 3), el que ofrece una
guía práctica para facilitar la búsqueda de vasa previa
durante el examen ultrasonográfico rutinario(5). Este
mismo protocolo puede utilizarse en el tercer trimestre
en casos que no se haya realizado esta exploración
con anterioridad.
Conclusiones
A pesar que no existe un gran número de estudios
prospectivos sobre la vasa previa, el análisis de
algunas series clínicas, reportes de casos individuales
y la experiencia de los autores que han trabajado en
el tema, hacen plantear que el diagnóstico prenatal
de vasa previa provoca cambios dramáticos en el
resultado perinatal asociado a esta complicación.
La conclusión natural es que la mejoría de los
índices perinatales depende exclusivamente del
diagnóstico prenatal. Para finalizar, recalcamos el
objetivo primario de esta revisión, cual es alertar a
los profesionales que realizan ultrasonido obstétrico
sobre la importancia del screening de vasa previa
en todos los exámenes de rutina. Esto no adiciona
mayor tiempo al examen, no es difícil de realizar y se
puede hacer en forma precoz durante la gestación,
incluso en el primer trimestre. Todo esto tiene como
finalidad evitar la muerte de fetos completamente
sanos y el sufrimiento de sus padres por una pérdida
irreparable.
Ultrasonido (US) de segundo trimestre
Inserción del cordón en la placenta y margen
inferior de la placenta lejos del cervix
Placenta multilobulada
Inserción velamentosa
Embarazo múltiple
Placenta baja
Fertilización in vitro
US abdominal del cervix
con Doppler color
Si hay razón adicional para US
transvaginal, realizar Doppler color
Examen normal Duda: hacer Doppler
color transvaginal
No existe riesgo, por lo que no requiere
asesoría adicional
Sospechoso o anormal: debe
manejarse como vasa previa

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 11 ⁄ Nº 1 ⁄ 2008.
30
Agradecimientos
Trabajo financiado por la Sociedad Profesional de
Medicina Fetal “Fetalmed” Ltda. Los autores agradecen
a Elizabeth Daly-Jones y al matrimonio de Daren y
Natalie Samat por su lucha en pro de la detección
precoz de vasa previa. Información para médicos y
pacientes sobre vasa previa puede ser obtenida en
www.ivpf.org y www.vasapraevia.co.uk.
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Correspondencia: Dr. Waldo Sepúlveda L.
Centro de Medicina Fetal
Clínica Las Condes
Lo Fontecilla 441, Santiago
fetalmed@yahoo.com
www.fetalmed.cl