En el comercio existen muchas soluciones ya
preparadas para la reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen
plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de
líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por
la simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iniciales
son de naturaleza más compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas
mismas soluciones también tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la
función cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solución
cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluído perdido. Sin
embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emrgencia
inicial. Cuando el volumen plasmático es
amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida
intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides.
Así pues, en
función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en
fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.
SOLUCIONES
CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides son aquellas
soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto
al plasma.
Su capacidad de expander volumen va a estar
relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el
que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular.
Así las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fluído
extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a
los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen
infundido en el espacio intravascular.
Por otro lado, la perfusión de grandes
volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas
periféricos y edema pulmonar .
Por su parte,
las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. No
están incluidas entre los fluidos indicados para la resucitación del paciente
crítico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con
glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática.
Sólo el 8 % del volumen perfundido
permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del
metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extra celular
dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en
estas soluciones, su administración queda prácticamente limitada a tratamientos
de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ), otros estados de
deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
Soluciones
cristaloides isoosmóticas
Dentro
de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina
fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en
concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.
Salino
0.9 % ( Suero Fisiológico )
La
solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia
cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular
y tiene un pH ácido. La relación de
concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero
fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido
extracelular ( Na+ > Cl
). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro
de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalización del déficit de la volemia es
posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes
cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial
de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un
20-30 % del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general es
aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para
lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una
dilución excesiva de factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficits
severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la
presión coloidosmótica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este
descenso de la pc, con su repercusión en gradiente transcapilar, atribuído a la
administración excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como
favorecedor de la formación de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas
de solución de ClNa , el excedente de Cl del líquido extracelular desplaza los
bicarbonatos dando una acidosis hiperclorémica. Es, por ello, una solución indicada en la alcalosis hipoclorémica e
hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. También
se administra para corregir los volúmenes extracelulares y provoca la retención
de sal y agua en el líquido extracelular.
Ringer
Lactato
La mayoría de
las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la
acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante
cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene 45
mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia
transitoria y menos posibilidad de
causar acidosis 1 .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar
cantidades masivas de soluciones cristaloides.
Diríamos que es una solución
electrolítica “ balanceada”, en la que parte del sodio de la solución salina
isotónica es reemplazada por calcio y potasio 24 .
La solución de Ringer Lactato contiene por
litro la siguiente proporción iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28
mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de
273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El
efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución fisiológica
normal .
El Ringer Lactato contiene una mezcla de
D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la más fisiológica, siendo
metabolizada por la láctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se
metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el
aclaramiento de la D-lactato es un 30 %
más lento que el aclaramiento de la
forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una
concentración usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones
superiores a 3 mmO/L produciría encefalopatía. Un daño hepatocelular o una
menor perfusión hepática, en combinación con un componente hipóxico disminuiría
el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de daño cerebral 25 .
La infusión de Ringer Lactato, contiene 28 mEq
de buffer por litro de solución, que es primeramente transformado en piruvato y
posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de
Cori 26, 27 .
La vida media del lactato plasmático es de más
o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en
pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass
cardiopulmonar.
Solución
Salina Hipertónica
Las
soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados
como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock
hemorrágico 28. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior
al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro
lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con
salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico.
En lo referente a la duración del efecto
hemodinámico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban
que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios más
recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15
minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, además del
aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias
vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico.
El mecanismo de actuación se debe principal y
fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la
osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio
extracelular ( compartimento vascular ).
Así pues, el primer efecto de las
soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua
del espacio intersticial y/o intracelular
hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que
el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células
endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejoraría la
perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares.Una vez
infundida la solución hipertónica, el
equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una
forma progresiva y el efecto osmótico
también va desapareciendo de manera gradual.
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre
una vasodilatación precapilar en los territorios renal, coronario y esplácnico,
que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solución. Junto a este
efecto vasodilatador sobre los territorios antes señalados, se produce una
vasoconstricción refleja en los
territorios músculo-cutáneos en un intento de compensar la redistribución de
los líquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco
reflejo vagal; cuyo punto de partida está en el pulmón, y cuyo agente
estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sería el cloruro sódico,
que actuaría sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardíaco también parece estar
relacionado con la hipertonicidad del suero , pero si ésta llegase a ser muy
elevada podría tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente,
los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmóticas son usualmente
transitorios.
Otros efectos de la solución hipertónica son
la producción de hipernatremia (entre
155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de
suma importancia en ancianos y en pacientes con
capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas 1, 33 . Por ello es
importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede
administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos
órganos. También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva
menos la PIC ( Presión Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer
Lactato con el ClNa Hipertónico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la
admisión venosa pulmonar y agua intrapulmonar.
Los efectos de la solución salina hipertónica
no se limitan al simple relleno vascular, de duración limitada, o a un paso de
agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos más duraderos y
beneficiosos sobre la perfusión esplácnica que lo hacen prometedor para la
reanimación del shock.
De forma general, la infusión de NaCl al 5 %
es adecuada para estimular el sistema simpático en individuos sanos . Los
niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina,
los cuales se elevan durante el shock hemorrágico, estan reducidos después de
la administración de suero hipertónico, mientras que con una infusión de
cantidad similar de suero isotónico no tiene efecto sobre los niveles de estas
hormonas 35.
Una cuestión que ha de tenerse en cuenta, es
que la rápida infusión de solución hipertónica puede precipitar una
mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe ser usado con precaución
en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro
suelen estar afectados.
La solución recomendada es al 7.5 % con una
osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es
aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160
mEq/L y que la osmolaridad sérica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la
frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien
establecidos 13, 1 .
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la
solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión
oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el
sector plasmático. En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos
resultados
Soluciones
de comportamiento similar al agua
Se
clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.
Suero
glucosado al 5 %
Es una solución isotónica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de
glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las
deshidrataciones hipertónicas ( por sudación o por falta de ingestión de líquidos
) y como agente aportador de energía.
La glucosa se metaboliza en el organismo,
permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del
organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del
compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de
los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua
a la célula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso
de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la
sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, además, un aporte calórico nada despreciable.
Cada litro de solución glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que
equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y
actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de
los tejidos del organismo más necesitados ( sistema nervioso central y
miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones
isotónicas de glucosa al 5 % son la nutrición parenteral en enfermos con
imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratación intracelular y
extracelular como los que se producen en casos de vómitos, diarreas, fístulas
intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock,
sudación profusa, hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc...,
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administración
de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales
tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de
intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y
enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana
por edema celular e intoxicación acuosa.
Suero glucosado
al 10 %, 20 % y 40 %
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 %
son consideradas soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la
solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se
transforma en agua. A su vez, y debido a
que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio
a la célula.
La indicación más importante de las soluciones
de glucosa hipertónica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los
edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa produciría una deshidratación
celular y atraería agua hacia el espacio vascular, disminuyendo así la presión
del líquido cefalorraquídeo y a nivel pulmonar.
Otro efecto sería una acción protectora de la
célula hepática, ya que ofrece una reserva de glucógeno al hígado y una acción
tónico-cardíaca, por su efecto sobre la nutrición de la fibra miocárdica.
Como aporte energético sería una de las
indicaciones principales, ya que aporta suficientes calorías para reducir la
cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de
tomar alimentación oral.
Las
contraindicaciones principales serían el coma addisoniano y la diabetes.
Soluciones
glucosalinas isotónicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son
eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada
litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal
), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro
Soluciones
de uso en situaciones especificas
Dentro
de dichas soluciones de utilización en situaciones específicas, citaremos únicamente
las de uso más habitual.
Soluciones
alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas
situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato
sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. El tamponamiento
de un mmol de H+ conduce a la formación de un mmol de CO2, que debe ser
eliminado por la vía respiratoria.
Para el uso clínico disponemos de varias
presentaciones según las concentraciones a que se encuentren. Las de
utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 %
), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica
aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad
semejante a la del plasma. La solución 1/6 Molar es la más empleada y su
posología se realiza en función del déficit de bases y del peso del paciente.
Otra solución isotónica correctora de la
acidosis es el Lactato sódico. El lactato de sodio es transformado en
bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador, pero como esta
transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su
infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de
hiperlactasemia. Su dosificación también se realiza en función del déficit de
bicarbonato y del peso del paciente.
Soluciones
acidificantes
El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad =
334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis
hipoclorémica.
El ión amonio es un dador de protones que se
disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociación es tal que en la gama de
pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amoníaco total. La acción
acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el
hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio
están contraindicadas en la insuficiencia hepática.
Además, el cloruro de
amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida, y puede
desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones
musculares.
Soluciones
de reemplazamiento específico
A)
Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y
potasio, que también contiene sodio y NH4+. Por su composición semejante a la
secreción gástrica está indicada en pérdidas por vómitos, fístulas o
aspiraciones gástricas.
B)
Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-,
lactato y K+ ), que está indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones
intestinales ( fistulas, enterostomías y colostomías ).
En principio ambos tipos de soluciones se
dosifican restituyendo mL a mL la pérdida gástrica o intestinal, según proceda.
SOLUCIONES
COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partículas
en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares,
de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener
agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales
incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos
desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es
lo que se conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos
hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides,
precisándose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las características
que debería poseer una solución coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener
la presión osmótica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras
acciones farmacológicas. 3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o
pirogénicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificación o
compatibilización de la sangre. 5. Estabilidad durante períodos prolongados de
almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad
de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la
infusión.
Podemos hacer una clasificación de los
coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales
artificiales
Soluciones
Coloidales Naturales
. Albumina
La albúmina se produce en el hígado y es
responsable de aproximadamente un 70-80
% de la presión oncótica del plasma 42, 43 , constituyendo un coloide
efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albúmina se
distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60
%). Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que
su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. La
concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado
con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentración de
albúmina en el espacio intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al
espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo
transcapilar.
La capacidad de retener agua que tiene la
albúmina viene determinada tanto por su cantidad como como por la pérdida de
volumen plasmático que se haya producido. Un gramo de albúmina incrementa el
volumen plasmático aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albúmina al 25 %
incrementan el volumen plasmático una media
de más o menos 465 ± 47 mL,
comparado con los 194 ± 18 mL que aumenta tras la administración de 1 L. de
Ringer Lactato 16, 25 .
La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en dos minutos y tiene
aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la
albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la
administración, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo
entre 7 a 10 días.Un 75 % de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2
días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riñones y sistema
fagocítico mononuclear.
La albúmina humana disponible comercialmente se
encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de
sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas
presiones oncóticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente.
La albúmina es obtenida más comúnmente de
plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros países, la
placenta humana es utilizada como fuente para la obtención de albúmina
.
Las soluciones de albúmina son esterilizadas
mediante pasteurización a 60 ºC durante 10 horas, lo cual es efectivo para
destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A
no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser
portadoras de pirógenos e infecciones bacterianas por contaminación de las
soluciones. Incluso la pasteurización de la solución, puede provocar una
polimerización de la albúmina creando una macromolécula con capacidad
antigénica y de producir, por lo tanto, una reacción alérgica.
Las soluciones de albúmina contienen citrato,
por lo que pueden ligarse al calcio sérico y derivar con ello una disminución
de la función ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia
renal 45, 46 . Por otra parte también
pueden causar sangrado secundario a la disminución de la agregación
plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de los factores de
la coagulación. Sin embargo, la albúmina causa menos cambios en los tiempo de
protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulación .
Condiciones clínicas que pueden asociarse con
disminución de la producción de albúmina en sangre incluyen malnutrición,
cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos
como en la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede
aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas,
mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones
como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han
demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que
circulan por el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia
esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la
mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides
artificiales.
Fracciones
Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual
que la albúmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La
fracción proteica debe contener al menos 83 % de albúmina y no más de un 1 % de
g-globulina, el resto estará formado por a y b-globulinas. Esta solución de
fracciones proteicas está disponible como solución al 5 % en suero fisiológico
y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la
albúmina, estas soluciones son
pasteurizadas a 60 ºC durante 10 horas.
Esta
solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albúmina. La
principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la
gran cantidad de proteínas aportadas. Sin embargo es más antigénica que la
albúmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas
de activadores de la precalicreína (fragmentos del factor de Hageman), que
pueden ejercer una acción hipotensora capaz de agravar la condición por la cual
se administran estas proteínas plasmáticas.
Soluciones
Coloidales Artificiales
. Dextranos
Los dextranos son polisacáridos de origen
bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades
oncóticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxígeno 2 . Mediante
hidrólisis parcial y fraccionamiento de las largas moléculas nativas, el
dextrán puede ser convertido en polisacáridos de cualquier peso molecular
deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrán,
dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de
40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio
de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .
La eliminación de los dextranos se realiza
fundamentalmente por vía renal. La filtración glomerular de dextrano es
dependiente del tamaño molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6
horas de la administración del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado
por vía renal, frente a un 30 % de excreción del dextrano-70. A las 24 horas se
habrá eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra vía de
eliminación es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y
pancreáticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por último, una mínima parte es
almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser degradada completamente
a CO2 y H2O bajo la acción de una enzima específica, la dextrano 1-6
glucosidasa.
Las soluciones de dextrano utilizadas en
clínica son hiperoncóticas y promueven tras su infusión una expansión de volumen
del espacio intravascular por medio de la afluencia del líquido intersticial al
vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporción que
lo que corresponde a la cantidad de líquido infundido, los dextranos pueden
considerarse como expansores plasmáticos.
Los dextranos también poseen una actividad
antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria ( disminuyen la
agregación plaquetaria ) y sobre los factores de la coagulación ( facilitan la
lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su
administración y perduran durante unas 24 horas.
Las infusiones concentradas de dextrano de
bajo peso molecular, por atravesar rápidamente el filtrado glomerular, pueden
incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por
obstrucción del túbulo. La tubulopatía inducida por el dextrano es reversible
si se rehidrata al sujeto.
Otro de los posibles efectos indeseables de
los dextranos sería la aparición de reacciones anafilácticas debidas a las IgG
e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevención
de estas reacciones con una inyección previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que
saturaría los sitios de fijación de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reacción inmunológica. No
obstante, la incidencia de reacciones
por hipersensibilidad ha disminuído en parte, porque las técnicas de
preparación de las soluciones han sido mejoradas.
Los dextranos también pueden alterar la
función del del sistema del retículo endotelial y disminuir su respuesta
inmune.
Cuando un paciente sea tratado con dextranos
se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y
pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unión a los hematíes modifica sus
propiedades dando falsas agregaciones en la determinación del grupo sanguíneo.
Hidroxietil-almidón
( HEA )
El hetaalmidón es un almidón sintético, que se
prepara a partir de amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil
éter en sus residuos de glucosa. El propósito de esta modificación es retardar
la degradación del polímero por medio de las alfa-amilasas plasmáticas 2 .
Dependiendo del grado de hidroxietilación y
del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina será la duración
de su efecto volémico, su metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación
renal 47 . El hetaalmidón tiene un peso molecular promedio de 450.000, con
límites entre 10.000 y 1.000.000. Las moléculas con peso molecular más bajo se
excretan fácilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 %
de la dosis es excretada en 24 horas 48
. Las moléculas de peso molecular mayor son metabolizadas más lentamente; sólo
alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra vía de
eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagocítico
mononuclear.
Está disponible para su uso clínico en
soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solución salina isotónica al 0.9 %. Esta
preparación es muy semejante a la del dextrán, y como él se emplea por sus
propiedades oncóticas, pero se considera que el hetaalmidón es menos
antigénico. La solución al 6 % tiene una presión oncótica de 30 mm Hg. La
expansión aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por
la albúmina al 5 %, pero con una vida media sérica más prolongada, manteniendo
un 50 % del efecto osmótico a las 24 horas 49.
Los efectos adversos del HEA son similares a
los de otros coloides e incluyen las reacciónes alérgicas ( aunque son menos
frecuentes como indicamos anteriormente),
precipitación de fallo cardíaco congestivo y fallo renal.
Los niveles de amilasa sérica se duplican o
trilplican con respecto a los valores normales durante la infusión de
hetaalmidón, efecto que puede persistir
durante 5 días. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar
el hetaalmidón y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la
evolución de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidón como
expansor, se aconseja la determinación de la lipasa sérica.
La
administración de grandes volúmenes de HEA puede producir un incremento
en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de
hemorragia.El hetaalmidón ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de
la coagulación, específicamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en
pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaución con la
administración de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de
hemorragia 50, 51 .
Por último, señalar que debido a que el
hetaalmidón no es una proteína, se puede producir una disminución dilucional en
las concentraciones de proteínas séricas. Debido a que para calcular la presión
oncótica coloide utilizamos la concentración de proteínas, la presión oncótica
debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidón como expansor del
plasma.Y que la hidrólisis de la amilopectina produce liberación de glucosa
incrementando los niveles de glucemia.
Presentación: La solucíón de hetaalmidón
(HESPAN) se prepara al 6 % en solución de cloruro de sodio al 0.9,en unidades
de 500 mL.
