Hojas de Registro.

Hojas de registro. Gráficas de hospitalización.

Objetivos:

**Describir los apartados que forman parte de una gráfica.

**Registrar las actividades y datos numéricos de las constantes vitales de un paciente.

**Identificar los factores que afectan al equilibrio hídrico del paciente.

**Realizar la valoración del balance hídrico de un paciente.

1.- Introducción

La gráfica hospitalaria es un documento clínico que recopila datos de un paciente.

2.-Descripción de los apartados de una gráfica

Las gráficas se configuran atendiendo a las necesidades de cada unidad pero en general todas constan de los siguientes apartados:

2.1 Datos identificativos

Se registran los datos de filiación del paciente y los referentes al centro y la unidad de hospitalización

2.2 Representación de las constantes vitales

Una cuadrícula donde registrar las constantes vitales. Presenta divisiones verticales que separan los días y los turnos de mañana, tarde y noche (M-T-N), así como divisiones horizontales que marcan los parámetros que aparecen en las distintas escalas de constantes y unas líneas más finas para representar valores comprendidos entre esos intervalos.

Para calcular el valor de las divisiones intermedias de los distintos parámetros, se resta a uno de los valores dados en la escala el dato inferior y el resultante se divide entre el número de espacios comprendidos entre las dos líneas gruesas.

2.3 Registro de balance de entradas y salidas

Se registran por un lado todos los aportes que se le han administrado al paciente y, las salidas o pérdidas del mismo.

Los datos más habituales que aparecen en este apartado son:

– Ingesta del paciente en cada turno (en cc).

– Dieta codificada.

– Volumen total de líquidos ingeridos y eliminados durante 24 horas.

– Líquidos perfundidos (sueros, transfusiones, etc.).

– Balances diarios y acumulados.

2.4 Registros varios

Incluye datos importantes que no estén registrados en los apartados anteriores. Los datos más habituales son:

– Peso y talla.

– Dieta.

– Oxígeno.

– Índice de Norton.

– Nivel de dependencia.

– Exploraciones especiales.

Además en ocasiones hay un apartado específico para:

– Terapéutica: medicamentos, vías de administración, dosis prescritas y horarios.

– Evolución y plan de cuidados de enfermería.

– Observaciones y actividades que no estén reflejadas en el registro.

3.- Tipos de gráficas

3.1  Gráficas ordinarias

Registran los valores obtenidos en dos o tres turnos. Permite que el registro pueda efectuarse en un período semanal o mensual.

3.2  Gráficas especiales

Destinadas a recopilar datos de pacientes que necesitan estar controlados. Son gráficas horarias, para un solo día, que tratan de aportar la máxima información. En las unidades de cuidados intensivos (UCI), urgencias, quirófanos, salas de reanimación y unidades de diálisis.

Los registros son:

– Constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, presión venosa central (PVC).

– Balance de líquidos.

– Nivel de conciencia y pupilas.

– Analíticas.

– Medicación.

– Control de vías, catéteres, sondas y drenajes.

– Parámetros del respirador.

– Cualquier parámetro importante para la unidad que diseñó la gráfica.

4.- Registro de los datos en la gráfica clínica

Los datos de las constantes vitales se anotan representadas por un punto (.)en el espacio que le corresponda. Estos puntos se unen formando un gráfico que representa la evolución de esa constante

Las constantes vitales y otros datos de la gráfica se registran con los colores y la simbología de cada centro sanitario.

5.- Equilibrio hídrico

Se considera el compuesto químico más abundante tanto en la naturaleza, como en el cuerpo humano. Constituye entre un 50 y un 70 % del peso corporal de los individuos adultos y entre un 70 y un 80 % del peso corporal.

El balance de líquidos de un paciente es la diferencia que se obtiene entre los líquidos ingeridos y los eliminados por él.

Las necesidades de agua para un adulto son de 2,5 a 3 litros al día.

5.1  Ingesta de líquidos

Los líquidos del cuerpo humano proceden de tres fuentes principales:

– Líquido ingerido.

– Líquido procedente de los alimentos sólidos.

– El agua formada por reacciones metabólicas del organismo.

5.2  Pérdidas de líquidos

El agua del cuerpo humano se pierde a través de la piel por sudoración, de los pulmones en el proceso de la respiración y de los riñones en la orina. Además, las heces también llevan un volumen mínimo de líquido.

5.3  Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos

Los factores más importantes son:

– Edad.

– Alteraciones en la función renal.

– Ingestión insuficiente, tanto de líquidos como de alimentos.

– Alteraciones del tubo gastrointestinal.

– Sudoración y evaporación excesivas.

– Hemorragias, drenajes de heridas, quemaduras y traumatismos, etc.

– Temperatura ambiente.

– Clima.

– Estrés. Aumenta el metabolismo celular.

– Estado de salud: vómitos, diarreas y estados patológicos.

– Actividad física elevada. Aumenta la pérdida de líquidos.

5.4  Indicaciones del control de líquidos

El control se basa en un control diario de ingesta y eliminación de líquidos, registrando incluso cantidades mínimas. Algunas de las situaciones que requieren un mayor control del balance de líquidos son:

– Pacientes en estado crítico (enfermedad aguda, quemaduras, etc.).

– Pacientes con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC, etc.

– Pacientes postoperados.

– Pacientes con pérdidas abundantes de líquidos producidas por diarreas, vómitos, fiebre elevada, etc.

– Pacientes con drenajes.

5.5  Medición de los ingresos de líquidos

– La ingesta oral.

– Se medirán igualmente los alimentos naturales o preparados farmacéuticos suministrados por sonda nasogástrica.

– Sueroterapia.

– Transfusiones. Si el paciente necesita la perfusión de cualquier componente sanguíneo.

– El balance de la ingesta oral corresponde al auxiliar de enfermería y los ingresos intravenosos (sueroterapia y transfusiones) son técnicas de enfermería.

5.6  Medición de pérdidas de líquidos

En este apartado, se anotarán las pérdidas por:

– Diuresis.

– Deposiciones.

– Pérdidas insensibles (sudor y respiración).

– Vómitos, drenajes, hemorragias y cualquier otra pérdida si las hubiera.