MANUAL DE ENFERMERIA

MANUAL DE ENFERMERIA.

“Nociones sobre Examen Físico para estudiantes de Licenciatura en Enfermería.”

Indice:

                               

1.     Introducción 

2.     Métodos para el Examen Físico

3.     Material y equipo

4.     Precauciones generales. 

5.     Partes del Examen Físico.   

6.     Examen Físico General. 

7.     Examen Físico Regional. 

8.     Examen Físico por Sistemas y Aparatos. 

9.     Conclusiones.

10.  Bibliografía.

Introducción.

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio,  y esfigmomanómetro entre los más utilizados.

Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Licenciatura en Enfermería como parte de sus Competencia y Desempeño, por lo que deberá tener nociones elementales o básicas que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido.

 Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su inmensa mayoría presentan dificultades en la realización del mismo. Por ello me propuse la elaboración de este Material de Apoyo a manera de Manual, ofreciéndoles  elementos básicos que les permitan realizar el Examen Físico a los pacientes, no profundizándose en aspectos del mismo, de interés para el personal medico.

                                                      

Métodos para el Examen Físico.

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos  de la  exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección: 
Es la apreciación  con la vista desnuda o cuando mas con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.

Palpación:
 Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño ,situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos.

Percusión: 
Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.

Auscultación:
 Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.

Material y equipo:

Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos:

Ø    Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio como Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.

Ø     Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).

Ø     Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.

Ø     Depresor: para el examen de la cavidad bucal.

Ø     Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura, etc.

Ø     Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.

Ø     Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Precauciones:

1.    Crear todas las condiciones previamente:

Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente. 

2.    Tener en cuenta el estado del paciente:

Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.

3.    Garantizar la privacidad del paciente:

Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas ( acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo igualmente uso del paraban ,de ser necesario.

4.    Respetar el pudor del paciente:

Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sabana, para ir cubriendo con esta ultima, las partes que no se examinan en el momento.

5.    Mantener al paciente lo mas ligero posible de ropas:

El tener al  paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa mas holgada que facilite la exploración.

6.    Garantizar la adecuada iluminación:

Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizara el examen físico, bien sea natural(luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.

7.    Evitar las corrientes de aire:

Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizara el examen físico, sobretodo cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.

8.    Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:

Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive, el vomito.

9.    Seguir el orden cefalo – caudal:

Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son mas limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violación importante de principios.

Partes del Examen Físico:

Consta de 3 partes  a saber:

1.    Examen Físico General.(Aspectos a examinar):

Ø     Constitución.

Ø     Deambulación.

Ø     Decúbito.

Ø     Marcha.

Ø     Peso y Talla.

Ø     Fascie.

Ø     Faneras (pelos y unas).

Ø     Piel. (coloración).

Ø     Circulación colateral.

Ø     Tejido Celular Subcutáneo.(T.C.S.).

Ø     Temperatura.

2.    Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):

Ø     Cabeza.

Ø     Cuello.

Ø     Tórax.

Ø     Abdomen.

Ø     Columna vertebral.

Ø     Extremidades.

3.    Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):

Ø     Sistema Respiratorio.

Ø     Sistema Cardiovascular.

Ø     Sistema Digestivo.

Ø     Sistema Hemolinfopoyetico.

Ø     Sistema Endocrino.

Ø     Sistema Osteomioarticular.

Ø     Sistema Genitourinario.

Ø      Sistema Nervioso.

Examen Físico General.

Patrón Normal:
Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y distribución normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms.

Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:

A). Constitución: El individuo puede ser:

Ø     Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.

Ø     Normo líneos: Son bien proporcionados.

Ø     Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeño.

B). Deambulacion:

Ø     Deambula sin dificultad.

Ø     Deambula con dificultad.

Ø     No deambula.( sillón, camilla).

C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:

Ø     Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).

Ø     Cecubito ventral o prono. (acostado boca abajo).

Ø     Decúbito  lateral. (derecho o izquierdo).

El decúbito puede ser también:

Ø     Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posición en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.

Ø     Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades del Sistema Nerviosos . Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadanante, marcha ataxica, marcha cerebelosa, etc.

E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:

Ø     Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.

Ø     Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.

Ø     Sistema Digestivo: fascie hepática, etc.

Ø     etc.

F). Coloración de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrómicas, cianosis, ictericia, etc.

G). Faneras:

Ø     Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis.

Ø     Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uñas) ,Onicomicosis(hongos en las uñas).

H). Circulación colateral:      Cuando existe un obstáculo por obstrucción, compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.

I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:

Ø     Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra patológicamente aumentado.(edema cardiaco, renal, nutricional, etc).

Ø     Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaña de sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos.

Ø     Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la palpación.

J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido  en los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser:

Ø     Normal: entre 35oC. –36,8oc.

Ø     Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.

Ø     Hipertermia: 38 oc y mas.

K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a  colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallimetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa.

Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa.

La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada.

Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

Examen Físico Regional.

Patrón Normal:

Ø     Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.

Ø     Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.

Ø     Tórax: De aspecto y configuración normal.

Ø     Mamas:   Sin alteraciones.

Ø     Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Ø     Columna vertebral: Sin alteraciones.

Ø     Región glútea: Sin alteraciones.

Ø     Extremidades  Superiores e inferiores: Sin alteraciones.           

A)   Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos mas importantes a tener en cuenta son: La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos,  además  las pestañas  y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto auditivo externo.

B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios( preauriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos  y supraclaviculares. Presencia o no de resalto larigeo – traqueal.

C) Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc, o alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspección( si son simétricas, características de la piel de las mismas, así como cualquier alteración que exista tanto en el pezón ,como en la areola.)A la palpación ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a favor de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezón. Debemos tener presente que conjuntamente con la palpación de las mamas, debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la presencia de adenopatías. 

D)  Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la exploración clínica:

Ø     Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o excavado(de manera localizada o generalizada). La presencia de vergetures, si existe circulación colateral(tipo y dirección).Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias eventaciones). Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.

Ø     Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:

1.    Región o fosa iliaca izquierda.

2.    Flanco izquierdo.

3.    Hipocondrio izquierdo.

4.    Epigastrio.

5.    Hipocondrio derecho.

6.    Flanco derecho.

7.    Región o fosa iliaca derecha.

8.    Hipogastrio.

9.    Mesogastrio.

La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación monomanual), o de ambas manos ( palpación bimanual), primero se realiza una palpación superficial y posteriormente una mas profunda.

Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia.

Ø     Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza mas o menos sólida de las vísceras intra abdominales. Al realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez.

Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico  o gases a otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo.

Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensión o por una relativa densificación de las vísceras huecas.

Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de una víscera hueca, o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas, o también, a la formación de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen.

E). Columna vertebral:

Ø     Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes, en un local con buena iluminación. Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y pelviana(en busca de asimetría), aumento o disminución de la cifosis dorsal(convexidad posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es mas marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que normalmente tiene una concavidad superior cervical, una convexidad dorsal y una concavidad lumbar.

Ø     Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las pequeñas eminencias óseas que se encuentran a lo largo de la misma( apófisis espinosas), e imprimiéndole movimientos laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de la línea media( punto de emergencia de las raíces), comprobando si hay dolor o no . Finalmente se procederá a la palpación de los músculos paravertebrales, comprobándose el grado de espasticidad que puedan tener.

F). Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.

G). Extremidades:

       A). Superiores:

Ø     Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo muscular y óseo.

Ø     Manos: forma , tamaño, color , movimientos, trofismo y humedad.

Ø     Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.

Ø     Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas): actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.

B). Inferiores:

Ø     Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y óseo.

Ø     Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.

Ø     Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.

Ø     Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.

Examen Físico por Sistemas y Aparatos.

I. Sistema Respiratorio.

Patrón Normal:

Ø     Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.

Ø     Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.

Ø     Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

Ø     Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

Inspección:

Ø     Estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares, edemas, circulación colateral, etc).

Ø     Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos depresiones, etc)

Ø     Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).

Palpación:

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección., añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e intensidad de las vibraciones vocales.

Ø     Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor provocado y comprobar el dolor espontáneo, precisando sus características.

Ø     Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos valernos de la maniobra Vértice – Base, para ello:

Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea media vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la línea media axilar.

Ø      Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc);Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos patológicos poco extensos, etc).

Percusión:

Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares.

En la Sonoridad pulmonar puede haber:

Ø     Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares.

Ø     Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión.

   

Auscultación:

A). Ruidos respiratorios normales:

Ø     Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados:

Ø     Estertores:

1.    Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:

Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme.

Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:

Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.

Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.

II. Sistema Cardiovascular.

Patrón Normal:

Ø     Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.

Ø     Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de limites normales.

Ø     Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/80 mm Hg.

Focos de auscultación:

Ø     Focos de la base:

Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.

Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.

Ø     Focos de la punta:

Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).

Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo( a nivel de la línea media clavicular.)

III. Sistema Digestivo.

Patrón normal:

Ø     Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin alteraciones).

Ø     Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el reborde costal izquierdo).

Ø     Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.

Ø     Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de forma, tamaño y consistencia conservados.

IV. Sistema Genitourinario.

Patrón Normal:

Ø     Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)

Ø     Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.

P.P.R.U. Posteriores:

Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la columna vertebral).

Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la  masa muscular espinal.

P.P.R.U. Anteriores:

Ureteral superior(línea umbilical en intersección con borde externo del músculo resto externo.

Ureteral medio: ( unión de la línea iliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.

Ureteral inferior(corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se explora mediante el tacto rectal o vaginal.

V. Sistema Hemolinfopoyetico.

Patrón Normal:

Ø     Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).

Ø     Bazo: No palpable, ni percutible.

VI. Sistema Osteomioarticular.

Patrón Normal:

Ø     Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.

Ø     Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.

Ø     Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.

VII Sistema Nervioso.

Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.

Ø Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación, relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías).

Ø   Trofismo: 

Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición .(Atroo hipertrofia).

Ø     Motilidad:

Voluntaria:

                 Pasiva (tono muscular).

                 Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).

Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).

Ø     Taxia:

(Coordinación de los movimientos.)

A). Estática: 

  . Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con  los ojos cerrados.

  . Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del pie tocando el talón opuesto con los ojos cerrados.

B). Dinámica:    . Índice – índice.

                          . Índice – nariz.

                          . Talón - rodilla.

                          . Diadococinesia. (imitar el movimiento del que acciona   las marionetas).

Ø     Praxia:

Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela) Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).

Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).

Ø    Sensibilidad.

        

A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos).

. Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc).

. Dolorosa.(con la punta de un alfiler).

. Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio).

B). Profunda Consciente:

.  Barestesia. (presión). Se presiona con la punta de los dedos.

. Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos.

.   Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.

.   Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, características, etc.

.Palestesia.(vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos.

C). Sensibilidad Visceral. ( compresión de testículos, traquea, mamas, etc).

Ø     Reflectividad.

A). Osteotendinosa (profunda).

Paciente relajado y el estimulo lo suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.

    . Bicipital. ( flexura del codo).

    .Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en   ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del antebrazo sobre el brazo.

     . Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá producir flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y flexión de los dedos.

     . Rotuliano o patelar: Rotula.

     . Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.

     . Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la contracción del orbicular de los párpados.

     . Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble tracción de los músculos abdominales y aproximación de ambos.

     . Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose producir parpadeo de ambos ojos.

     . Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá producirse la elevación de la mandíbula.

B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.

    . Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la cornea, se deberá producir contracción orbicular.

    . Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en región infra, supra y umbilical: se deberá producir la desviación del ombligo hacia el lado estimulado.

     . Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se deberá producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie estimulado.

     . Esfera meníngea:

·        Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra.

·        Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y provoca dolor.

·        Brudzinski:

-         Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza ,y los miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera.

-         Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el movimiento. 

Pares Craneales:

1.    Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado.(Olores).

2.    Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado(Agudeza visual, visión de los colores, fondo de ojo, etc.)  

3.    Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de limites normales. Porción intrínseca del III Par.(reflejo foto motor, consensual, de acomodación, de convergencia, conservados). 

4.    Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porción motora (Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes.

5.    Facial: Porción sensitiva(Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada).Porción motora( Movimientos de los músculos de la mímica conservados.

6.    Estato- acústico: Rama Coclear.( Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.).Rama Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en línea recta).

7.    Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada

8.    Neumogástrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir aahh con la boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.) Examen de las cuerdas vocales.( afonía, voz bitonal, etc).

9.    Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose asimetrías, tono y fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas.

10.                      Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua segmentaría conservada.

                         

Conclusiones:

Ø     Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico dividamos este en tres partes, deberá Usted tener presente que el mismo lo iremos realizando indistintamente, siguiendo el orden cefalo – caudal aprovechando el mismo orden para explorar aquel sistema que se corresponda con la porción o parte en que nos encontremos en cada momento.

Ø     Deberá usted también tener presente que si por cualquier razón tiene que regresar hacia una parte superior del cuerpo desde una inferior, teniendo presente el principio que plantea que las partes inferiores son menos limpias que las superiores, deberá usted lavarse las manos antes de regresar.

Ø     También deberá tener presente que siempre iremos examinando  primero la parte distal , y luego la proximal.

Ø     Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente comparar ambas.

Ø     Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la realización del examen físico, sino medir primero estos, y realizar posteriormente el examen .

Bibliografía

1.    Colectivo de autores. “Como registrar el Examen Físico en el paciente sano”.Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas. Ciencias Básica.2002.

2.    Llanio Navarro, R. y et. “Propedéutica clínica y fisiopatología”. Editorial Pueblo y Educación. 1982. Tomo I y II.

3.  Colectivo de Autores. Manual para el Medico y la Enfermera de la Familia.    Herramientas de trabajo. Centro Habana. Año.2000.

4. Marriner Tomey, A.; Raile Alugood,M. ‘’Modelos y teorías en enfermería’’. Ediciones Harcourt. Madrid,